Limitation des traitements actifs en réanimation pour les patients âgés, Bertrand GUIDET

Limitation des traitements actifs en réanimation pour les patients âgés. Perspectives européennes par Bertrand GUIDET (Réanimation médicale, Hôpital Saint-Antoine, APHP, Paris. Membre correspondant de l’ANM).

Les patients âgés en situation critique sont de plus en plus nombreux dans les pays occidentaux. Cela se traduit par un pourcentage plus élevé de patients âgés admis dans les services de réanimation, d’où des questions organisationnelles et éthiques concernant les critères d’admission de ces patients âgés et l’intensité des traitements actifs pendant le séjour en réanimation. Ainsi la ventilation mécanique ou l’épuration extrarénale peuvent ne pas être débutées (limitation) ou arrêtées. Ces décisions sont regroupées sous le terme général de « limitation et arrêt des traitements » (LAT) avec des conséquences importantes sur la politique d’admission en réanimation, l’organisation des soins, la satisfaction de la famille et de l’équipe médicale.

Les patients âgés sont vulnérables, cette vulnérabilité réduit la capacité à faire face à une agression comme un sepsis, un traumatisme, ou une intervention chirurgicale urgente. Dans cette perspective, en cas de réponse défavorable au traitement de la défaillance d’organe, la décision de LAT est une option d’autant que près de 50 % des patients âgés décèdent ou perdent leur autonomie fonctionnelle 6 mois après la sortie de réanimation. Par ailleurs, on estime que la proportion de patients très âgés admis en réanimation augmentera jusqu’à 30 % en 2050. Compte tenu de la mortalité élevée des personnes âgées en réanimation et des ressources limitées, la société sera confrontée à un défi concernant l’offre de soins pour les personnes âgées dont une des réponses serait une politique plus agressive de LAT.

Dans ce contexte, les décisions peuvent être de ne pas renforcer le niveau de traitement (limitation) ou d’arrêter des traitements en cours comme la ventilation artificielle si le pronostic attendu est mauvais. De toute évidence, ces décisions posent des problèmes éthiques, religieux, et culturels qui expliquent en partie les variations des politiques de LAT chez les patients âgés dans différents pays.

Une mortalité plus élevée après décision de LAT peut-être secondaire à la décision plus qu’à l’état intrinsèque du patient. Les médecins pensant que le malade va décéder limitent les traitements, ce qui induit le décès et la justification a posteriori de la décision de LAT. Les facteurs habituellement rapportés comme déterminants des décisions de LAT sont nombreux. L’âge est l’un des facteurs utilisés par les cliniciens pour la prise de décision de LAT, mais la plupart des experts (77 %) sont en désaccord sur le fait que l’âge soit utilisé comme seul critère pour décider d’une LAT. Les facteurs indépendants associés à la décision de LAT sont l’admission non programmée, la fragilité évaluée par le « Clinical Frailty Scale » (CFS), l’âge et la gravité de la pathologie.

Par ailleurs, l’implication des patients et des familles dans le processus de décision doit être soulignée et les directives anticipées doivent prévaloir sur toute autre opinion non médicale, mais elles sont rarement disponibles, non mises à jour et rarement assez précises quant au niveau de soins souhaité.

À l’heure actuelle, lorsqu’un patient âgé est admis en réanimation, le traitement le plus approprié doit être administré. Si, lors de la prise de décision partagée, certains traitements comme la ventilation mécanique invasive sont jugés disproportionnés ou si certains traitements sont refusés par le patient, ces traitements ne doivent pas être imposés. Dans. Ce contexte, la planification d’une réanimation d’attente a émergé ces dernières années. Elle résulte d’un accord entre les cliniciens, le patient et sa famille pour définir l’intensité des traitements sur une période définie. Si l’état du patient s’améliore, le traitement est poursuivi. Si l’état du patient se détériore, une décision de LAT est prise avec comme objectif d’obtenir la fin de vie la plus apaisée possible. L’équipe de soins palliatifs peut être très utile à ce stade pour aider à la décision de LAT.

En conclusion, la décision de LAT doit s’inscrire dans un modèle de décision partagée, tout en intégrant des spécificités culturelles et religieuses.

Vous pouvez suivre l'actualité de l'Académie nationale de médecine sur son site et Twitter :
➡️ www.academie-medecine.fr
➡️ @acadmed

Видео Limitation des traitements actifs en réanimation pour les patients âgés, Bertrand GUIDET канала Académie nationale de médecine