A씨의 직장 신경내분비종양 암보험금 성공 사례

2023년 6월 A씨는 복통과 소화 불량으로 병원을 방문하여 대장내시경 검사를 받았습니다
검사 결과 직장에서 이상 소견 발견하였고
추가적인 조직검사를 통해 신경내분비종양(Neuroendocrine tumor) 진단을 받고
조직검사결과지에 Grade 1, Carcinoid tumor로 기재되었습니다

2023년 7월
A씨는 가입한 암보험에 근거하여 암진단비 청구를 진행을했는데요
병원에서 받은 질병코드는 D37.5(경계성 종양)로 표시되어 있었습니다
A씨는 일반암진단비로 처리받을 수 있을 것이라 생각했으나

2023년 8월 보험사는 C20(직장암)이 아닌 D37.5로 보고 소액 지급 결정하였습니다
보험사는 현장 심사자를 파견해 A씨의 의료 기록과 병원 정보를 추가 조사를 하였고
보험사는 추가 자문을 통해 A씨의 신경내분비종양이 경계성종양에 해당한다고 주장하였습니다

2023년 9월
A씨는 보험금 분쟁 해결을 위해 손해사정사에게 도움을 요청하였습니다
전문가가 조직검사결과지를 재검토한 결과, 병리학적으로 점막 고유층 침범이 확인되어
이 소견은 악성 신생물(C20)에 해당된다는 강력한 증거로 판단되었습니다

2023년 10월
손해사정사가 A씨를 대신해 보험사에 추가 근거 제출을 하였습니다
내용은 병리학적 침습 소견으로
의학 논문 및 학계 자료로 신경내분비종양의 특성과 암진단 기준 제시하였습니다
보험사의 제3의료자문단이 이를 검토한 후, 기존 결정에 오류가 있었음을 인정하였으며

2023년 11월
보험사는 소액암이 아닌 일반암으로 최종 보상으로
A씨는 일반암(C20) 진단비 전액을 지급받았습니다

질병코드(D37.5)만으로 암진단비를 판단하지 않고
병리학적 침습 여부가 중요한 판단 기준이 될 수 있습니다
A씨는 전문가의 도움을 통해 보험사의 소액 지급 결정을 뒤집고 정당한 암진단비를 받을 수 있게되었습니다

해당 사례를 통해 지금이라도 전문가와 재검토하는 것이 가장 빠른 길이라는 것을 알수있습니다
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