윤상갑상막절개술 (Cricothyroidotomy)

#서울아산병원#윤상갑상막절개술#Cricothyroidotomy

김욱종 교수
서울아산병원 마취통증의학과

안녕하세요? 마취통증의학과 김욱종입니다.
이번 시간에는 응급 윤상갑상막절개술에 널리 사용되는 COOK사의 Melker kit에 대해 알아보겠습니다
응급기도 확보를 위해 원내에 구비되어 있지만 실제 사용해 볼 일이 거의 없어서
이에 대한 숙련도를 증진시키기 위해 본 교육 시간을 마련하였습니다

다음 슬라이드는 difficult airway society에서 2015년에 발표한 어려운 기관 삽관 진료지침입니다.
기관 삽관에 실패했을 경우 바로 LMA와 같은 supraglottic airway device 를 사용하여 일단 환기를 할 수 있도록 시도해야 합니다.
SAD로도 적절한 환기가 불가능하면 마지막으로 앰부백을 이용하여 용수 환기를 시도할 수 있고 이 마저도 실패해서 Cannot intubation, cannot oxygenation 상태가 되면 윤상갑상막 절개술을 시행하라고 권고 하고 있습니다.

이 그림은 윤상갑상막 절개술에서 중요한 해부학적 구조를 보여주고 있습니다.
그림에서 보이는 갑상 연골과 윤상연골을 만져서 그리고 두 연골의 사이에 있는 윤상갑상막을 찾아야 합니다.
윤상 갑상막은 목의 midline에서 가장 넓지만 실제로 만져보면 이 사이의 막의 크기가 1cm 정도 이므로 매우 작기 때문에 응급 상황에서 이 부분을 빠른 시간내에 찾기 위해서는 자주 연습을 해 보아야 합니다.

윤상갑상막절개술은 목의 갑상연골과 윤상연골 사이에 존재하는 윤상갑상막에 구멍을 뜷어 호흡관을 거치하는 술기입니다.

통상적인 방법으로 기관 삽관이 되지 않을 때 시도하는 또 다른 방법은 기관 절개술입니다. 기관 절개술은 trachea의 세번째 고리 부근에 절개를 해서 호흡관을 삽입하는 방법입니다.
윤상갑상막절개술은 장시간 유지할 경우 성문/성문하 협착이 발생할 수 있어 기도를 확보하고 환자가 안정이 되면 기관 절개술을 시행해야 합니다.

윤상갑상막 절개술에 널리 사용되는 COOK 사의 Melker kit와 , Smiths medical사의 portex kit 의 사진입니다. 오늘은 중심정맥관 삽입과 마찬가지로 Seldinger techniqu을 이용하여 호흡관을 삽입하는 Melker kit의 사용법을 설명하도록 하겠습니다.

Melker kit는 호흡관의 cuff 유무와, 관의 길이와 직경에 따라 4가지의 종류로 되어 있습니다. 호흡관을 넣을 때는 먼저 주사기를 이용해 기관 내강을 확인한 후 혈관에 사용하는 cathter를 밀어 넣고, 이 카데터에 가이드와이어를 삽입하는 Seldinger 테크닉을 사용합니다.
가이드와이어가 기관 내부로 잘 들어갔으면 키트에 있는 호흡관과 dilator를 결합시켜 이것을 가이드와이어를 따라 기관 내부로 삽입하면 됩니다. 호흡관이 들어간 다음에는 앰부백을 이용하여 환기를 시키면서 흉부가 팽창되는지, 호흡음이 들리는지를 확인합니다.

윤상갑상막을 찾는 과정을 laryngeal handshake라고도 하는데요.
먼저 목에서 가장 뚜렷하게 관찰되는 갑상연골을 만져서 촉지하고, 그 아래에 있는 윤상 연골을 찾은 후 윤상갑상연골막를 촉지할 수 있습니다.

윤상갑상막 절개술을 시행하는 적응증은 다음과 같습니다.
성문하 협착이 동반되었거나, 외상으로 인해 구강또는 비강을 통해 기관삽관 할 수 없을 때, 그리고 기타의 이유로 기관 삽관을 하지 못하고 환기도 되지 않을 때 시도할 수 있습니다.

적용할 수 없는 경우는 윤상갑상막의 식별이 어려울 때, 8세 이하의 소아, 절개 부위에 화상이나 감염이 있을 때, 후두 골절이나 기관 절단이 되었을 때 입니다.
(바로 기관 절개술을 시행하거나, ECMO를 적용하는 것이 좋습니다.)

합병증으로는 malposition, 기관 후벽이나 식도를 천공시키는 손상이 발생할 수 있고 장시간 유지하는 경우에는 성문 또는 성문하 협착이 올 수 있습니다.
또한 윤상갑상막절개술을 시행할 때 주변의 동맥을 손상시켜 출혈이 발생할 수 있는데요. 이러한 손상을 줄이기 위해 칼로 절개를 가해야 할 때는 세로로 하는 것이 좋습니다.
자 이제 melker kit를 이용하여 윤상갑상막 절개술을 수행하는 시연 영상을 보도록 하겠습니다.

Видео 윤상갑상막절개술 (Cricothyroidotomy) канала 서울아산병원