현대해상 발달지연 실손 보험금 부지급 꼼수?…"올해 1분기 지급액만 270억원"

최근 발달지연 관련 보험금 청구가 급증하면서 올해 1분기 지급액만 270억 원을 넘어섰습니다.

어린이보험 점유율 1위인 현대해상은 발달지연 관련 실손보험금 지급을 둘러싼 논란에 대해 억울하다는 입장을 밝혔습니다.

현대해상 관계자는 알파경제와의 인터뷰에서 "단순 질병코드 'R코드' 청구 증가뿐 아니라 일부 의료기관의 과잉 진료 및 부당 청구 사례까지 확인되어 민간자격 치료에 대한 보험금 지급 기준을 강화할 수밖에 없었다"고 전했습니다.

28일 금융감독원이 국회 정무위원회 오기형 의원실에 제출한 자료에 따르면, 현대해상의 발달지연 관련 실손보험금 지급액은 2020년 219억 원에서 2023년에는 957억 원으로 4년 새 약 4.5배 급증했습니다. 올해 1분기에도 이미 270억 원을 지급하며 이 같은 증가세는 계속되고 있습니다.

현대해상을 제외한 올해 1분기 발달지연 실손보험금 지급액은 메리츠화재가 61억 1천만 원, KB손해보험이 31억3천만 원, 삼성화재가 29억2천만 원, DB손해보험이 24억2천만 원입니다.

### "민간자격자 치료, 일률적 거부 아냐"

현대해상은 지난해 5월부터 민간자격자의 치료에 대한 보험금 지급을 중단했습니다. 이는 현행 의료법상 의료인이 아닌 자의 의료행위는 불법이라는 근거를 바탕으로 한 조치입니다.

그러나 소비자들은 민간자격자의 치료도 의사의 지도·감독 하에 이루어지는 만큼 보험금 지급 거절이 부당하다며 반발하고 있습니다. 일부 가입자는 현대해상을 상대로 '발달지연 아동 실손보험 치료비 부지급' 소송을 제기했으며, 지난 8일 서울중앙지법에서 첫 변론 기일이 열렸습니다.

현대해상 측은 "민간자격자의 치료는 의료법상 의료행위로 인정되지 않아 실손보험 표준약관상 보장 대상이 아니다"라며 "이는 타사도 동일하게 적용하는 기준이며, 보험금 지급 심사 또한 대동소이하다"고 강조했습니다.

또한 그는 "단 한개의 질병에서만 연간 약 1200억원 이상의 보험금을 지출해야 하는 상황에서 심사가 면밀할 수밖에 없다"고 설명했습니다.

이어 그는 "민각자격자의 치료에 대한 보험금을 일률적으로 거부하고 있지는 않다"며 "평가에 따라 개별적으로 지급하고 있다"고 덧붙였습니다.

### "의료자문, 전체 건수 대비 극히 적어"

소비자들은 현대해상이 어린이 발달지연 치료가 장기간 지속되면 의료자문을 획일적으로 요구한다고 주장하고 있습니다. 이들은 상급종합병원이나 종합병원에서 받은 주치의 진단까지 일률적인 기준으로 의료자문을 보내고 있다고 비판합니다.

이에 대해 현대해상 측은 "보험금 지급의 객관성과 공정성을 확보하기 위한 정당한 절차"라며 "전체 보험금 청구 건수인 약 800만 건 중 단지 0.06% 만이 의료자문 대상으로 지정되며, 그중에서도 대부분(90% 이상)은 자문 후 보험금을 지급받는다"고 설명했습니다.

또한 그는 "의료자문 결과에 이의가 있는 경우 제3의료기관 자문을 통해 재심사를 받을 수 있는 절차도 마련되어 있으며, 이는 공시되어 있다"고 강조했습니다.

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