"Es mi médico": una relación estable, una relación segura. J. Palacio, Ponencia SIAP Zaragoza, 2018

"Es mi médico": una relación estable, una relación segura
Longitudinalidad y seguridad del paciente

Jesús Palacio Lapuente, médico de familia, Zaragoza
Seminario de Innovación en Atención Primaria, Zaragoza, 16/11/2018. Ponencia inaugural

Cuando alguien dice “mi médico” todo el mundo entiende “mi médico de familia”.

La atención a lo largo de la vida por el mismo médico o longitudinalidad es uno de los cuatro atributos esenciales de la atención primaria definidos por Barbara Starfield , junto al carácter de primer contacto con o puerta de entrada del sistema sanitario, la integralidad de los cuidados que ofrece y la función coordinadora de la atención que se presta al paciente en diferentes lugares. La enfermera de primaria comparte estas funciones básicas.

La longitudinalidad genera tres de los puntos fuertes de la relación médico paciente: el compromiso, la confianza y el conocimiento mutuo.

Sobre estas bases es lógico que suceda lo que evidenció un estudio reciente que ha trascendido a los medios de difusión generalistas: la longitudinalidad permite una atención extraordinariamente efectiva, tanto que afecta a la supervivencia del paciente. En una revisión sistemática de los estudios disponibles sobre el tema, 22 estudios en 9 países, 18 de ellos indican que el contacto con el mismo médico más de dos años seguidos mejora la mortalidad . Como dice el título del artículo, mantener el mismo médico es una cuestión de vida o muerte. Esto sucede tanto en el primer nivel de atención como en otros, pero la longitudinalidad donde es inherente es en primaria.
La atención primaria es más eficiente y segura por todas sus características, pero probablemente la longitudinalidad juega un papel muy importante. Las entrevistas que mantienen el médico y el paciente o sus próximos se van añadiendo a las anteriores y forman un corpus de conocimiento mutuo que favorece la fluidez y la calidad de la comunicación. Los tratamientos o cuidados acordados modifican planes ya concertados, actualizándolos y mejorándolos.
La precariedad en el empleo, obviamente, atenta contra la longitudinalidad.

Pero los beneficios de la longitudinalidad se pueden ver comprometidos también al desautorizar al médico de familia para tomar decisiones claves que se trasladan a instancias que carecen del conocimiento completo de la situación de cada paciente concreto que aporta el contacto continuado con él.

Sufrimos de manera creciente la implantación de medidas que desactivan los efectos beneficiosos de la longitudinalidad: la posibilidad de dar altas laborales por los servicios médicos de las mutuas; la opcionalidad de otros especialistas para rechazar el visitar presencialmente a un paciente (al que no han visto ni conocen en la mayoría de los casos) derivado por su médico de familia con petición expresa de visita presencial; la inclusión en la historia clínica electrónica de algoritmos, protocolos y desvíos de obligado tránsito para el médico de familia, basados en la idea de que el que los ha introducido sabe mejor qué hay que hacer con ese paciente que su médico que lo conoce y lo tiene delante...

La continuidad asistencial es un concepto diferente, ya que se presta por diferentes profesionales, en diferentes niveles, facilitada por herramientas como la historia clínica o los informes. Es algo a asegurar, ya que sabemos que su deterioro es una de las fuentes principales de daños evitables para los pacientes, pero no sustituye a la longitudinalidad propia de la atención primaria. Más bien la longitudinalidad, combinada con los otros aspectos de la primaria ya mencionados, es una de las principales garantías de la continuidad asistencial. El paciente que es dado de alta de un hospital, por ejemplo, acude a su médico de familia para informarle, comentar su situación, consultar dudas, conciliar la medicación y rehacer el plan de cuidados, incluyendo las derivaciones a otros especialistas o servicios si se precisa; también la enfermera de primaria actúa coordinadamente con el médico de familia y el paciente para asegurar la continuidad asistencial. Ambos, médico y enfermera de primaria, pueden hacer eso mejor que nadie precisamente por el conocimiento y la relación con el paciente, su familia y su entorno que les proporciona una relación duradera.

Los políticos y gestores que toman decisiones que rompen la longitudinalidad suelen confundirla interesadamente con la continuidad, siendo dos aspectos de la atención necesarios y complementarios, pero diferentes y no intercambiables.

La historia clínica facilita la continuidad asistencial, pero en ella no cabe el flujo de información, verbal y no verbal, que provee una relación duradera entre profesional y paciente, por no hablar de la confianza, el empoderamiento mutuo o la colaboración que genera.

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